Leczenie zabiegowe

Postępowanie zabiegowe, czyli chirurgiczne, zarezerwowane jest dla chorych z samoistną neuralgią nerwu trójdzielnego, u których leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne lub wiąże się z wystąpieniem poważnych objawów niepożądanych.

Blokady nerwu trójdzielnego

Blokady nerwów mają od dawna mają szerokie zastosowanie w walce z bólem. Polegają na wstrzyknięciu w określone miejsce leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych lub środków chemicznych, takich jak alkohol, fenol, glicerol. Każda blokada służy do częściowego, czasowego lub stałego wyłączenia przewodnictwa nerwowego bólu.

Blokady znieczulające

W przypadku nerwobólu nerwu trójdzielnego środek znieczulający wstrzykuje się w okolicę punktów na twarzy, których drażnienie powoduje wystąpienie bólu, lub w miejsca wyjścia poszczególnych gałęzi nerwu trójdzielnego z czaszki (należy pamiętać, że są to punkty symetryczne po obu stronach twarzy). Są to:

• dla gałęzi I czyli ocznej, odpowiedzialnej za unerwienie oka i jego okolicy – punkt znajdujący się mniej więcej w 1/3 długości łuku brwiowego od strony środkowej, wyczuwalny jako otwór w kości;

• dla gałęzi II czyli szczękowej, odpowiedzialnej za czucie z okolicy środkowej twarzy, szczęki i górnych zębów – punkt na górnej krawędzi kości policzkowej (jarzmowej) ok. 1 cm od nosa w bok, wyczuwalny jako otwór w kości;

• dla gałęzi III czyli żuchwowej, odpowiedzialnej za czucie okolicy szczęki dolnej czyli żuchwy oraz dolnych zębów – punkt na krawędzi żuchwy około 2 cm od środka podbródka, wyczuwalny jako otwór w kości.

Można także stosować blokady tzw. zwoju Gassera. Zwój Gassera jest stacją przekaźnikową dla włókien nerwu trójdzielnego, które odpowiedzialne są za czucie na twarzy. Zwój ten zlokalizowany jest z przodu czaszki – przed uchem, mniej więcej na wysokości stawu skroniowo-żuchwowego.
Najczęściej wstrzykuje się kilka mililitrów leków znieczulających jak lidokainy lub bipuwakainy. Minusem blokady znieczulającej jest to, że działa ona przez określony czas, nie eliminując na stałe dolegliwości bólowych.

Blokady neurolityczne

Środki neurolityczne to związki chemiczne, które wstrzykuje się w miejsca tak jak w przypadku blokady znieczulającej. Działanie tych środków polega na uszkodzeniu włókien nerwowych tak, aby nie mogły one przewodzić impulsów elektrycznych. Uszkodzenie jednak nie jest trwałe, często dochodzi do regeneracji nerwu i nawrotu dolegliwości bólowych.

• Najczęściej stosowanym środkiem neurolitycznym, już od pierwszej połowy ubiegłego wieku jest alkohol (w stężeniu 50-96%). Efekt przeciwbólowy utrzymuje się około roku. Po zastosowaniu alkoholu w celu blokady mogą pojawiać się niestety objawy niepożądane w postaci zaburzenia czucia w miejscu jaki zaopatruje dany nerw.

• Innym środkiem chemicznym, który można wstrzykiwać do zwoju Gassera w celu jego zniszczenia jest glicerol. Podanie tego środka może skutkować okresem wolnym od napadów bólu trwającym prawie 1,5 roku. W przeciwieństwie do alkoholu, zastosowanie glicerolu nie zaburza czucia na twarzy. Wadą jest jedynie duża lepkość tego środka, która utrudnia wstrzykiwanie.

Neurektomia obwodowa

Pod tym pojęciem kryje się zabieg chirurgiczny, przeprowadzany w znieczuleniu ogólnym polegający na tym, że chirurg znajduje końcową gałąź nerwu z rejonu, w którym są dolegliwości bólowe i dokonuje jego uszkodzenia. Skuteczność tego zabiegu jest niewielka, mniej więcej połowa pacjentów ma nawrót dolegliwości po kilku miesiącach, a u prawie 80% po 7 latach występują objawy zwyrodnienia nerwu, czyli np. zaburzenia czucia na twarzy, ale także dolegliwości bólowe.

Mikrochirurgiczna dekompresja nerwu trójdzielnego

Zabieg ten jest jedynym postępowaniem, które może usunąć przyczynę neuralgii nerwu trójdzielnego. Dotyczy to pacjentów, których stwierdzono, że przyczyną neuralgii u danego pacjenta jest ucisk nerwu trójdzielnego przez nieprawidłowo przebiegające naczynie oraz wykluczono inne potencjalne przyczyny neuralgii takie jak stwardnienie rozsiane, guz oraz udar.

Okazuje się, że opisywana wyżej przyczyna może dotyczyć około 2/3 pacjentów z neuralgią. Zabieg operacyjny wykonuje się w znieczuleniu ogólnym i wymaga otwarcia czaszki. Chirurg dokonuje odseparowania naczynia uciskającego nerw. Jeżeli w trakcie zabiegu jednak okazuje się, że naczynie krwionośne nie uciska nerwu tak, jak to wstępnie rozpoznano, wtedy dokonuje się nacięcia nerwu. Według różnych danych, zabieg ten jest skuteczny od 85 do 100% chorych.

Zabieg dekompresji jest zatem skuteczną metodą leczenia, natomiast trzeba liczyć się z tym, że po pierwsze jest to zabieg dość skomplikowany, a po drugie może wiązać się z ryzykiem powikłań. Postęp jaki dokonał się zarówno, jeżeli chodzi o metody znieczulenia jak i wprowadzenia do użytku w trakcie operacji mikroskopu, znacznie zmniejszył liczbę powikłań, natomiast nie zostały one wyeliminowane. Powikłania zabiegu jakie mogą się zdarzyć, to: niedoczulica twarzy (20%), niedczulica rogówki oka (3%), uszkodzenie słuchu (ok. 1-5%), uczucie mrowienia skóry twarzy (36%).  Dlatego też zabieg ten należy rozważyć dopiero wtedy, gdy inne metody terapii zawiodą.

Stereotaktyczne zabiegi radiochirurgiczne

Zaletą zabiegu jest możliwość wykonania go w znieczuleniu miejscowym, pod kontrolą rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej. Po lokalizacji nerwu, dokonuje się nacięcia za pomocą tzw. noża radiochirurgicznego. Pacjent przez 24 godziny pozostaje w szpitalu. Skuteczność obserwuje się aż u około 80% pacjentów.

Termokoagulacja zwoju Gassera

Do zniszczenia zwoju Gassera używa się fal radiowych za pomocą specjalnej igły. Igłę wkłuwa się w znieczuleniu miejscowym w obręb zwoju, a następnie imitowane przez nią fale radiowe powodują precyzyjny miejscowy wzrost temperatury i powodują wyłączenie przewodnictwa nerwowego. Skuteczność zabiegu jest dość wysoka, natomiast liczba powikłań niewielka. Niemniej zabieg oczywiście stosuje się wyłącznie u pacjentów z bólem przewlekłym, u którego inne metody zawiodły.